Sosiaali- ja terveysministeriön pitäisi ohjauksessaan painottaa, että paljon palveluita käyttävien asiakkaiden palvelujen käytöstä ja sen kustannuksista tulisi kerätä systemaattisesti tietoa ja että tätä tietoa tulisi hyödyntää tehokkaasti palvelujärjestelmän hallinnassa ja kehittämisessä.
Tarkastusviraston kannanotot
Pieni osa väestöstä aiheuttaa suurimman osan terveyspalveluiden kustannuksista. Tarkastuksen tavoitteena oli selvittää, onko näiden paljon palveluita käyttävien hoito järjestetty siten, että kustannusvaikuttavuudelle on mahdollisimman suuret edellytykset. Tarkastus kohdistui perusterveydenhuollon avosairaanhoidon vastaanottotoimintaan. Tarkastuksessa koottiin tietoa erityisesti siitä, toteutetaanko avosairaanhoidon vastaanotoilla ns. terveyshyötymallin sekä terveydenhuoltolain mukaisia ja asiakaslähtöisiä hyviä käytäntöjä, jotka hillitsevät kustannusten kasvua sekä edistävät asiakkaan terveydentilan kohenemista tai vähentävät sen heikentymistä.
Tietoa hyvien käytäntöjen toteuttamisesta saatiin haastattelemalla terveyskeskusten avosairaanhoidon vastaanotolla toimivia hoitajia sekä heidän asiakkaitaan, terveyskeskusten johdolle suunnatulla kyselyllä sekä Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) keräämästä avosairaanhoidon järjestelyitä koskevasta kyselyaineistosta. Lisäksi hyödynnettiin tutkimuksia terveyshyötymallin kustannusvaikuttavuudesta sekä palveluiden käytön jakautumisesta eri asiakasryhmien kesken.
Vuonna 2014 Suomen terveydenhuollon menot olivat 19,5 miljardia euroa ja sosiaaliturvamenot 52,2 miljardia euroa. Samana vuonna kunnat ja valtio käyttivät yli 2,8 miljardia euroa perusterveydenhuollon palvelujen järjestämiseen. Palveluja käyttäviin asiakkaiden hoitoon kohdistetaan merkittävästi resursseja. Eri tutkimusten mukaan 10 prosenttia joko palveluiden asiakkaista tai palvelun piirissä olevasta väestöstä aiheuttaa noin 70–80 prosenttia kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista. Kysymys on myös taloudellisten resurssien oikeanlaisesta suuntaamisesta eli siitä, miten kunnat (tulevaisuudessa maakunnat) kohdentavat resursseja erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon (SOTE-keskuksessa järjestettäviin) palveluihin. Valinta vaikuttaa siihen, millaisia ennalta ehkäiseviä palveluja paljon palveluja käyttäville asiakkaille tarjotaan ja missä laajuudessa.
Aiheen valtiontaloudellinen merkitys on huomattava: jos asiakkaiden terveydentila heikkenee, se voi johtaa laajempien ja kalliimpien sosiaali- ja terveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon palvelujen käyttöön ja näin kustannusten kasvuun.
Selkeä tarkastuksessa esiin tullut puute on, että paljon palveluja tarvitsevien ja käyttävien asiakkaiden määrää tai heidän käyttämiensä palveluiden kustannuksia ei ole selvitetty järjestelmällisesti koko maassa. Tiedot perustuvat yksittäisiin tutkimuksiin ja paikallisiin sosiaali- ja terveydenhuollon tilastoihin ja kustannustietoihin. Näiden asiakkaiden määrä, heille sopivat hoitoketjut ja heihin sovellettavat toimintatavat vaikuttavat kuitenkin merkittävästi sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksiin ja niiden kehitykseen.
Paljon palveluita käyttäviä asiakkaita ei vielä tunnisteta, eikä tälle asiakasryhmälle ole vielä yksiselitteistä määritelmää. Valtiontalouden näkökulmasta keskeinen asiakasryhmä on erityisesti paljon palveluja tarvitsevat ja niitä käyttävät asiakkaat, ei niinkään lääketieteellisesti diagnosoitu asiakasjoukko. Tätä nykyä terveydenhuollon asiakassegmentointi perustuu paljolti tauti- tai diagnoosiluokitukseen.
Vain 20:llä tarkastuksessa tehtyyn kyselyyn vastanneista 118 terveyskeskuksesta oli vuonna 2016 käytössä terveyshyötymalliin pohjaava, kirjallisesti ohjeistettu paljon palveluja käyttävien asiakassegmentointi. Yli 2,6 miljoonaa suomalaista asuu sellaisten terveyskeskusten vastuualueilla, joilla ei ole kirjallista ohjeistusta ko. asiakkaiden tunnistamiseen tai joissa näiden tunnistamiseen ei pyritä.
Valtiontaloudellisesta näkökulmasta paljon palveluita käyttävien tunnistaminen on tärkeää nykyisessäkin palvelujärjestelmässä. Se tulee kuitenkin entistä keskeisemmäksi tulevassa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen palvelujärjestelmässä, koska uudessa mallissa paljon palveluita tarvitsevat on tunnistettava SOTE-keskuksissa ja ohjattava maakunnan liikelaitokseen palvelutarpeen arviointia varten. Tarkastushavaintojen perusteella näyttää siltä, että valmius tällaisten asiakkaiden tunnistamiseen terveyskeskuksissa ei ole vielä kovin hyvä.
Tarkastusviraston näkemyksen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön pitäisi ohjauksessaan painottaa, että paljon palveluita käyttävien asiakkaiden palvelujen käytöstä ja sen kustannuksista tulisi kerätä systemaattisesti tietoa ja että tätä tietoa tulisi hyödyntää tehokkaasti palvelujärjestelmän hallinnassa ja kehittämisessä.
Avosairaanhoidon vastaanotolla työskentelevillä sairaanhoitajilla ja moniammatillisella tiimillä on keskeinen asema paljon palveluja käyttävien hoidossa. Tarkastushaastatteluissa hoitajat ja asiakkaat kokivat hyväksi ja mielekkääksi käytännön, jossa tietty asiakkaalle erikseen nimetty palveluohjaaja (esimerkiksi asiakasvastaava tai omahoitaja) vastaa paljon palveluita tarvitsevan asiakkaan hoidon toteutumisesta, seurannasta ja koordinoinnista. Tällainen toimintapa vähentää lääkärissä käyntejä ja suunnittelematonta, turhaa tai päällekkäistä palveluiden käyttöä. Keinoja palvelujen hallintaan ovat henkilökohtaisen tapaamisen lisäksi puhelinyhteys hoitajaan sekä ajantasainen hoitosuunnitelma.
Tarkastushaastattelujen ja terveyskeskusten johdolle suunnatun kyselyn vastauksissa esitettiin näkemyksiä siitä, että nykyinen lainsäädäntö vaikeuttaa asiakastietojen vaihtoa ammattihenkilöiden välillä. Nykyisen lainsäädännön mukaan terveyskeskuksen tuottamia tietoja voidaan käyttää vain kyseisen terveyskeskuksen sisäisen suunnittelun ja johtamisen tarpeisiin. Asiakastietojen vaihdossa esimerkiksi sairaalan tai sosiaalihuollon palveluntuottajan välillä on noudatettava lakia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (9.2.2007/159, 10. §). Käytännössä tietojen vaihtoon tarvitaan asiakkaan suostumus.
Osaltaan tietojenvaihdon ongelmia selittää myös se, että potilastietorekistereiden ylläpitäjiä ja erilaisia käytössä olevia järjestelmiä on useita eivätkä järjestelmät ole yhteensopivia. Tiedonvaihdon ongelmat vaikuttavat siten johtuvan niin lainsäädännön, tietojärjestelmien kuin toimintatapojen jäykkyydestä. Tietojärjestelmiin on ehdotettu merkittäviä muutoksia hallituksen esityksessä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä. Lakiin ehdotettavat muutokset loisivat edellytykset valtakunnallisten tietojärjestelmien käyttöönotolle sosiaalihuollossa sekä asiakastiedon joustavalle käsittelylle sosiaali- ja terveydenhuollossa. Suostumus- ja kieltokäytäntöjä yhdenmukaistettaisiin ja selkiytettäisiin.
Terveys- ja hoitosuunnitelmien vähäinen käyttö on tarkastuksessa todettu selkeä puute. 1.5.2011 voimaan tulleen terveydenhuoltolain mukaan hoidon ja kuntoutuksen toteutukselle on tarvittaessa laadittava hoito- ja palvelusuunnitelma (30.12.2010/1326, 24. §). THL laati terveys- ja hoitosuunnitelman kansallisen määrittelyn ja ohjeistuksen rakenteellisesta hoitosuunnitelmasta vuonna 2011. Hoitosuunnitelma ei tarkastushavaintojen mukaan kuitenkaan ole vielä juurtunut osaksi avosairaanhoidon vastaanottotoiminnan käytäntöä. Tämä johtuu osittain siitä, että kansallisen Kanta-palvelun käyttöönotto ja rakentaminen oli tarkastuksen aikana vielä kesken. Hoitosuunnitelman tulisi ohjata asiakkaan hoitoa ja avosairaanhoidon vastaanoton arkea. Kuten edeltä käy ilmi, laissa hoitosuunnitelma on määrätty tehtäväksi vain tarvittaessa. Tätä säädöstä on tulkittu terveyskeskuksissa laveasti.
Tarkastuksessa todettiin, että terveyskeskuksissa tarvittaisiin ohjeistusta siitä, mitä tarkoittaa terveydenhoitolain ja potilaslain velvoite laatia potilaalle hoitosuunnitelma tarvittaessa. Ohjeistuksessa olisi huomioitava, että eri alueilla asuvat ja eri syistä paljon terveyspalveluita käyttävät asiakkaat olisivat keskenään tasa-arvoisessa asemassa hoitosuunnitelman saamisen suhteen.
Asiakkaan arkeen liittyvät tavoitteet hoitosuunnitelmassa parantavat asiakkaan motivaatiota osallistua hoitoon ja sitä kautta hoidon tuottamia terveysvaikutuksia. Siksi kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta on olennaista, että asiakas on mukana määrittelemässä terveys- ja hoitosuunnitelmaansa kirjattavia tarpeita ja tavoitteita yhdessä hoitohenkilökunnan kanssa. Asiakkaiden omahoidon tukemiseen ja oman roolin vahvistamiseen on kehitetty myös uusia digitaalisia työvälineitä.
Tarkastusviraston suositukset
Sosiaali- ja terveysministeriön tulee
varmistaa, että paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden tunnistamiseen tarkoitetusta kansallisesti yhtenäisestä kriteeristöstä tiedotetaan terveyskeskuksille ja tuleville terveydenhuollon toimijoille ja että nämä ottavat kriteeristön käyttöön. Keskeistä on tunnistaa asiakkaan tarpeet, seurata palvelujen käyttöä ja kohdella asiakkaita yhdenvertaisesti.
selvittää paljon palveluja käyttävien asiakkaiden tietojen vaihtoon liittyvät esteet (tietosuojakysymykset, ammattihenkilöstön käyttöoikeudet, yhteistyökäytännöt) sekä edistää potilastietojärjestelmien integraatiota ja asiakastietojen hyödyntämistä kyseisen asiakasryhmän tunnistamisessa ja hoitoketjuja suunniteltaessa. Tämä voitaisiin tehdä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköistä käsittelyä koskevan lain toimeenpanon yhteydessä.
varmistaa, että asiakas osallistetaan nykyistä paremmin oman terveys-ja hoitosuunnitelmansa tavoitteiden ja keinojen määrittelyyn seuraamalla terveys- ja hoitosuunnitelmien määrää ja sisältöä.
varmistaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon palveluohjaajat yhdessä moniammatillisen tiimin kanssa järjestävät paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden yksilöllisen hoidon suunnittelun, toteutuksen ja seurannan koordinoidusti. Keskeisenä tavoitteena on kohdentaa asiakkaan palvelutarpeen mukaisia resursseja tehokkaasti ja koordinoida näyttöön perustuvia, tuloksellisuuteen tähtääviä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita.
Lisätietoja
