Tarkastuksen perusteella sosiaali- ja terveysministeriö ja sen alainen hallinto ei ole kyennyt ohjaamaan potilas- ja asiakasturvallisuutta pitkäjänteisesti ja johdonmukaisesti. Strategisen ohjauksen tulisi olla suunnitelmallista ja kansallisten tavoitteiden toteutuminen tulisi varmistaa systemaattisella seurannalla.
Potilas- ja asiakasturvallisuuden kansallisen ohjauksen tavoitteena on, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ovat turvallisia ja vaikuttavia. Potilas- ja asiakasturvallisuustyöhön kohdistuneella tarkastuksella on selvitetty sitä, miten sosiaali- ja terveysministeriö ja sen alainen hallinto on johtanut, ohjannut ja seurannut viimeisen kymmenen vuoden aikana terveydenhuollon potilasturvallisuutta ja sosiaalihuollon asiakasturvallisuutta sekä tukenut näistä huolehtivia tuottaja- ja järjestäjätahoja.
Tarkastuksen mukaan potilas- ja asiakasturvallisuuden ohjauksessa on ollut katkoksia ja hitautta. Viranomaisvastuissa on päällekkäisyyksiä. Monet potilas- ja asiakasturvallisuuden keskeiset kansalliset tavoitteet ovat jääneet saavuttamatta. Ohjauksen tulisi olla suunnitelmallista ja keskushallinnon ohjausta ja sen koordinaatiota tulee kehittää aiempaa johdonmukaisemmaksi.
Potilas- ja asiakasturvallisuutta ohjaavat säädökset eivät muodosta selkeää kokonaisuutta. Säädösten ohella potilas- ja asiakasturvallisuutta on ohjattu monitahoisilla ohjeilla. Lainsäädäntöä tulisi yhdenmukaistaa potilas- ja asiakasturvallisuuden sekä omavalvonnan osalta. Yhtenäinen säädöspohja parantaisi myös johdonmukaisen informaatio-ohjauksen toteuttamista.
Kansalliset potilas- ja asiakasturvallisuuden strategiat painottavat seurannan tärkeyttä. Tilastoista ja rekistereistä tulisi saada palveluiden laatua ja turvallisuutta ilmentävää indikaattoritietoa. Tarkastuksen perusteella kansallinen tieto potilas- ja asiakasturvallisuudesta on hajanaista ja puutteellista. Keskeisiä mittareita ei ole määritelty. Vaaratapahtumista, poikkeamista ja riskeistä ei ole kansallisesti yhdenmukaista kuvaa. Toisaalta potilas- ja asiakasturvallisuuteen liittyvän tiedon kehittämisessä tapahtuu tällä hetkellä paljon. Kansallisen tiedon kehittämistyötä pitää edelleen jatkaa.
Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa tapahtuvien virheiden, poikkeamien ja laiminlyöntien taloudellista merkitystä ei tarkkaan tiedetä. OECD:n arvioiden mukaan terveydenhuollon kustannuksista noin 15 prosenttia kuluu hoidossa tapahtuneiden virheiden ja haittojen korjaamiseen.
Lisätietoja
