Työnjaon kehittäminen sosiaali- ja terveydenhuollossa

Tarkastusviraston kannanotot

Tarkastuksen tavoitteena oli selvittää, onko sosiaali- ja terveysministeriö edesauttanut työnjaon kehittämistä. Tarkastuksen lähtökohtana oli oletus, että sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön riittävyys väestön ikääntyessä edellyttää työnjaon kehittämistä. Työnjaon kehittämisellä tavoitellaan myös sosiaali- ja terveyspalvelujen tehokkuuden ja tuottavuuden lisäämistä.

Sosiaali- ja terveysala on Suomen suurin työllistäjä. Alalla työskentelee 16 % kaikista työllisistä. Työikäisten määrän vähentyessä ja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeiden kasvaessa väestön ikääntymisen myötä tulee sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöllä ja sen tuottavuudella olemaan yhä suurempi merkitys julkisen talouden kestävyydelle. Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstömenot ovat noin 10 miljardia euroa vuosittain. Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön valtakunnallisesta ohjauksesta ja henkilöstövoimavarojen kehittämisestä ja riittävyydestä vastaa sosiaali- ja terveysministeriö.

Tarkastuksen perusteella sosiaali- ja terveysministeriö on pyrkinyt edesauttamaan työnjaon kehittämistä säädös- ja informaatio-ohjauksella. Työnjaon kehittämistä on edistetty muun muassa antamalla suositus sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön tehtävärakenteesta, laajentamalla lääkkeenmääräämisoikeutta sairaanhoitajille sekä hankeohjauksella. Kaste-hankerahoitusta on suunnattu työnjaon kehittämistä tukeviin hankkeisiin noin 20 miljoonaa euroa.

Hankeohjaus on edesauttanut työnjaon kehittämistä. Merkitystä on ollut erityisesti hankkeilla, jotka ovat käynnistäneet ammattirakennetta koskevat keskustelut kunnissa, joissa sitä ei aiemmin ole pohdittu. Tarkastuksen perusteella Kaste-hankkeiden merkitys työnjaon kehittämisessä on valtakunnallisesti katsoen ollut kuitenkin pieni. Haasteena on hankkeissa tehdyn työn juurruttaminen perustyöhön ja hyvien käytäntöjen levittäminen muihin kuntiin. Hyvien käytäntöjen leviämistä ovat heikentäneet myös kuntien heikko taloustilanne ja sote-ratkaisujen viivästyminen.

Tarkastuksen mukaan valtakunnallista ohjausta vaikeuttaa se, että kunnat ovat työnjaon kehittämisessä hyvin eri vaiheissa. Myös syyt työnjaon kehittämiseen ovat vaihdelleet. Kunnissa lähdetään siitä, että työnjaon kehittämisen syynä tulisi olla asiakkaiden tarpeet. Käytännössä työnjaon kehittäminen on lähtenyt liikkeelle resurssipulasta ja tarpeesta tehostaa toimintaa. Esteinä ovat olleet työkulttuurien erot paikkakuntien ja työntekijäryhmien välillä.

Yksittäisiä toimenpiteitä ja hankkeita lukuun ottamatta sosiaali- ja terveysministeriö on ollut työnjaon kehittämisessä passiivisessa roolissa. Myös tarkastuskunnissa ministeriön ohjaus koettiin liian vähäiseksi.

Tarkastuksen perusteella vahvempi ohjaus sosiaali- ja terveysministeriön taholta olisi tarpeen työnjakoa koskevien valtakunnallisten säästötavoitteiden saavuttamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön tulisi ottaa voimakkaammin kantaa esimerkiksi siihen, mihin sosionomin amk-tutkinto pätevöittää. Sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön tehtävärakennesuositus ei ole antanut riittävää ohjeistusta sosiaaliohjaajien ja sosiaalityöntekijöiden väliseen työnjakoon. Myöskään sosiaalihuollon uudistuva lainsäädäntö ei näyttäisi tuovan tähän yksiselitteistä ohjeistusta.

Huhtikuussa 2015 astui voimaan uusi sosiaalihuoltolaki (L 1301/2014). Laki sisältää muun muassa määritelmät sosiaalityölle ja sosiaaliohjaukselle. Uuden lain odotetaan lisäävän sosionomityövoimaa. Laki ei kuitenkaan anna kattavaa vastausta siihen, mihin sosionomin tutkinto pätevöittää.

Työnjaon kehittämiseen vaikuttaa myös laki sosiaalihuollon ammattihenkilöistä. Nk. ammattihenkilölain on tarkoitus tulla voimaan 1.3.2016. Laki perustuu osin rakennepoliittiseen ohjelmaan. Ohjelman yhtenä tavoitteena on joustavoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön kelpoisuutta ja mitoituksia säätelevää normistoa kuntatalouden kestävyyden ja henkilöstön saatavuuden turvaamiseksi. Rakennepoliittisen ohjelman kelpoisuusvaatimusten väljentämisen säästötavoitteeksi on asetettu terveydenhuollon osalta 39 miljoonaa euroa, ja sosiaalihuollon osalta 14 miljoonaa euroa vuoteen 2019 mennessä. Säästöjen on tarkoitus tapahtua ohjaamalla kuntia ja kuntayhtymiä uusien tehtävärakenteiden ja työnjaon kehittämisessä. Myös sote-uudistuksella tulee olemaan suuri merkitys tehtävärakenteiden uudistamiselle ja työnjaon kehittämiselle.

Tarkastuksen perusteella tehtävärakenteita ja työnjakoa kehittämällä voidaan tehostaa toimintaa ja saada aikaan säästöjä henkilöstökuluissa. Ottaen huomioon sosiaali- ja terveysministeriön vähäisen ohjauksen ja sen, että työnjaon kehittämisessä ollaan monin paikoin alkuvaiheessa, ei säästötavoitteen saavuttaminen vaikuta tarkastuksen perusteella kuitenkaan realistiselta. Tavoitteen saavuttaminen määräajassa edellyttäisi merkittäviä muutoksia työnjaossa erityisesti terveydenhuollossa. Valmius työnjaon kehittämiseen näyttää olevan suurempi sosiaalihuollossa, jossa myös pula sosiaalityöntekijöistä pakottaa kuntia siirtämään tehtäviä sosiaaliohjaajille. Säästötavoitteiden toteutuminen edellyttäisi myös ammattihenkilöiden välisen yhteistyön huomattavaa parantamista.

Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntö mahdollistaa tarkoituksenmukaisen ja joustavan henkilöstörakenteen ja työnjaon. Tarkastuksen perusteella ongelmana on kuitenkin, että erityisesti sosiaalipalveluissa työnantajat eivät välttämättä ole tietoisia lainsäädännön mahdollistamista joustoista.

Sosiaali- ja terveydenhuollossa ajankohtaisin tehtävänkuvien joustavuutta koskeva kysymys on työnjako sosiaalityöntekijöiden ja sosiaaliohjaajien välillä. Yliopistoista valmistuu vuosittain noin 170 sosiaalityöntekijää ja noin 2 000 sosionomia. Tämä on vaikuttanut siihen, että sosionomeja on palkattu tilapäisesti sosiaalityöntekijän tehtäviin epäpätevinä työntekijöinä. Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan tarkoituksena on, että sosiaaliohjauksesta tulee jatkossa keskeinen työmuoto koko sosiaalihuollon kentällä. Tarkastuksen perusteella työnjaon kehittäminen lisäämällä sosiaaliohjausta sosiaalipalveluissa on asiakaspalvelun ja tuottavuuden näkökulmasta tarkoituksenmukaista. Samalla tulisi kuitenkin huolehtia sosiaalityöntekijöiden ammatillisesta kehityksestä ja saatavuudesta tulevaisuudessa. Sosiaalityöntekijöitä tarvitaan jatkossakin vastaamaan erityistä tukea tarvitsevien asiakkaiden palveluiden suunnittelusta ja koordinoinnista sekä päätöksenteosta.

Eri ammattihenkilöiden välisen yhteistyön sujuvuus on osa toimivaa työnjakoa. Tarkastuksen perusteella moniammatillisen työotteen omaksuminen ja kehittäminen on henkilöstöresurssien riittävyyden ja tehokkaan palvelutuotannon näkökulmasta välttämätöntä. Sekä yhteistyössä sosiaali-ja terveydenhuollon välillä että tiimityössä sektoreiden sisällä on kuitenkin edelleen paljon kehitettävää. Sektoroitunutta toimintatapaa on osaltaan tukenut se, että sosiaali- ja terveyspalvelulainsäädäntö on ollut hyvin eriytynyttä. Myöskään sosiaali- ja terveydenhuollon yhdistyminen ei ole välttämättä johtanut toimivaan yhteistyöhön käytännön asiakas- ja potilastyössä. Yhteistyön ongelmat heikentävät erityisesti paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden hoidon koordinointia.

Tehtävärakenteen ja työnjaon kehittämisessä tulisi hyödyntää asiakkaiden ja potilaiden asiantuntemusta ja kokemusta. Sosiaalihuollossa vain harva kunta kerää säännöllistä asiakaspalautetta. Sosiaalipalveluissa asiakaspalautteen katsottiin olevan niin niukkaa, ettei sen perusteella voi tehdä laajempia työtä ohjaavia johtopäätöksiä tai linjauksia. Terveydenhuollossa asiakkaat ovat aktiivisempia palautteenantajia ja asiakaspalautteen voi todeta ohjanneen työnjaon kehittämistä.

Tarkastuksen perusteella työnjaon kehittämisellä ei ole ollut laajamittaisia vaikutuksia asiakas- tai potilasturvallisuuteen. Riskit asiakas- ja potilasturvallisuudelle liittyvät lähinnä epäselvyyksiin lääkehoidossa ja päivystyshoidon kiireellisyyden arvioinnissa. Tältä osin ohjauksen tarvetta on lähihoitajien, sairaanhoitajien ja lääkäreiden tehtävien ja vastuiden määrittelyssä. Asiakasturvallisuus voi vaarantua myös palveluissa, joissa joudutaan käyttämään paljon epäpäteviä sijaisia ja joissa on suuri henkilöstön vaihtuvuus.

Tarkastusviraston suositukset

Tarkastusvirasto suosittaa, että sosiaali- ja terveysministeriö

1. vahvistaa ohjausotettaan työnjakoon liittyvissä kysymyksissä. Erityisesti sosiaalipalveluissa kunnat ja työnantajat tarvitsevat tietoa siitä, mihin tehtäviin eri koulutukset pätevöittävät

2. määrittelee sosiaaliohjauksen ja sosiaalityön sisällöt ja tarpeet tehtävänjakoa tukevalla tarkkuudella

3. arvioi henkilöstömenojen kehitystä ja keinoja, joiden avulla asetetut säästötavoitteet voidaan saavuttaa

4. pyrkii määrätietoisemmin edistämään hankkeissa kehitettyjen hyvien käytäntöjen leviämistä valtakunnallisesti

5. kannustaa kuntia asiakaspalautteen keräämiseen ja parempaan hyödyntämiseen työnjaon kehittämisessä.