Revisionen visar att social- och hälsovårdsministeriet och dess underlydande förvaltning inte har kunnat styra patient- och klientsäkerheten på ett långsiktigt och konsekvent sätt. Den strategiska styrningen borde vara systematisk och genomförandet av de riksomfattande målen borde säkerställas genom sys-tematisk uppföljning.
Målet för den riksomfattande styrningen av patient- och klientsäkerheten är att social- och hälsovårdstjänsterna är trygga och effektiva. Revisionen riktade in sig på patient- och klientsäkerhetsarbetet och hade som syfte att utreda hur social- och hälsovårdsministeriet och dess underlydande förvaltning under de senaste tio åren har lett, styrt och följt upp patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården och klientsäkerheten inom socialvården, samt stött de berörda producenterna och anordnarna.
Enligt revisionen har det förekommit avbrott och dröjsmål i styrningen av patient- och klientsäkerheten. Överlappningar i myndighetsansvaret förekommer. Många av de centrala riksomfattande målen för patient- och klientsäkerheten har inte uppnåtts. Styrningen borde vara systematisk och centralförvaltningens styrning och dess koordinering bör utvecklas så att den blir mer konsekvent än tidigare.
Bestämmelserna som styr patient- och klientsäkerheten utgör ingen tydlig helhet. Utöver bestämmelserna har patient- och klientsäkerheten styrts med varierande anvisningar. Lagstiftningen borde förenhetligas i fråga om patient- och klientsäkerheten samt egenkontrollen. En enhetlig författningsgrund skulle också förbättra genomförandet av en konsekvent informationsstyrning.
De nationella strategierna för patient- och klientsäkerhet betonar vikten av uppföljning. Indikatorinformation om tjänsternas kvalitet och säkerhet borde gå att hämta från statistiken och registren. Granskningen visar att den riksomfattande informationen om patient- och klientsäkerheten är splittrad och bristfällig. De viktigaste indikatorerna har inte fastställts. En riksomfattande enhetlig bild av farliga situationer, avvikelser och risker saknas. Å andra sidan håller informationen om patient- och klientsäkerheten på att utvecklas i många hänseenden. Arbetet med att utveckla ifrågavarande information på riksnivå bör fortsätta även framöver.
De ekonomiska konsekvenserna av fel, avvikelser och försummelser inom social- och hälsovården är inte kända i detalj. OECD uppskattar att cirka 15 procent av hälso- och sjukvårdens kostnader går till att åtgärda fel och olägenheter inom vården.
Tilläggsuppgifter
